2019. júl 06.

„Hogyan lehetünk ilyen hülyék?”

írta: BME FTT
„Hogyan lehetünk ilyen hülyék?”

A csernobili atomerőmű baleset néhány tanulsága

1986 nehéz év volt a modern technológiai társadalmak életében. Az év elején a Holdra szállás és az Apolló program sikerének hullámain lovagló amerikai űrsikló projekt kapott óriási pofont, amikor a Challenger az élőben közvetített indítás során felrobbant. Április végén pedig bekövetkezett a csernobili atomerőmű-katasztrófa, amelyet azóta is a világ két legjelentősebb nukleáris balesetének egyikeként tartanak számon, a fukusimai baleset mellett.

Chernobyl

A csernobili atomerőmű a baleset után

„Hogyan lehettünk ilyen hülyék?" – a kérdés eredetileg nem a Challenger-katasztrófa vagy a csernobili baleset kapcsán, hanem a disznó-öbölbéli fiaskót követően merült fel John F. Kennedy elnök részéről. Kennedy azzal szembesült, hogy döntéshozói csoportja segítségével belenavigálta magát egy olyan kudarcba, amely egyáltalán nem volt benne a pakliban.

A disznó-öbölbélihez hasonló léptékű kurdarcok elemzéséből Irving Janis amerikai szociálpszichológus már 1972-ben leszűrt egy választ. Eszerint egy sajátos szervezeti viselkedési mechanizmus, a csoportgondolkodás jelensége áll a fiaskók hátterében, amely mintegy „elhülyítette” az amúgy okos, jó képességű döntéshozókat.

Csoportgondolkodás és a kubai Disznó-öbölben történő partraszállás kudarca

Irving Janis számára fontos kiindulópont volt az a kontraszt, hogy John F. Kennedy elnök és csapata alig másfél év különbséggel két, gyökeresen eltérő kimenetelű döntést tudott hozni. Az izgatta, hogyan lehetséges, hogy lényegében ugyanaz a döntéshozói csapat 1961 áprilisában a kubai Disznó-öbölben történő, Fidel Castro rendszerének megdöntésére tett kísérlet kapcsán kudarcot vallott, míg a kubai rakétaválság kapcsán 1962 októberében sikert könyvelhetett el. 

Azt találta, hogy egy döntéshozó csoport tagjaira minél inkább jellemzőbb a bajtársiasság és a helyből egyetértésre való hajlam, annál nagyobb a veszély, hogy a független kritikai gondolkodást felváltja egy olyan, az egész csoportra jellemző gondolkodás, amely irracionális viselkedést eredményez. Az általa csoportgondolkodásnak nevezett viselkedés számos tényezőjét szűrte ki általánosított formában és javaslatokat fogalmazott meg a hiba kivédésére. A balul elsült kubai invázió döntéshozási folyamatában többek között azt találta, hogy Kennedy mint levezető elnök elfogultan tartotta kézben a megbeszéléseket. Saját véleményével már a végső döntés előtt letette voksát, a kritikai észrevételeket elnyomta, aminek eredményeképpen néhány tanácsadó elhallgatta további fenntartásait. Még a terv kivitelezhetetlenségére utaló jeleket is, például, hogy nem sikerült titokban tartani az akciót, figyelmen kívül hagyták.

Amikor a Challenger indítását megelőző estén lezajlott, terven kívüli döntéshozatali meeting visszásságai a figyelem középpontjába kerültek, hamar előkerült a Janis-féle jelenség. És tényleg: az űrsikló indítását engedélyező megbeszélés elemzései azt mutatták, hogy ha a döntéshozók feltették volna maguknak a „hogyan lehettünk ilyen hülyék” kérdést, a válasz ismét a csoportgondolkodás lett volna. Ez egyrészt szomorú, hiszen minden egyes ilyen újabb eset bizonyíték arra, hogy nem sikerült a csoportgondolkodás mechanizmusát kivédeni, azaz nem tanultunk, nem tanultak eleget a döntéshozók a korábbi fiaskókból. Másrészt minden ilyen fajsúlyú kudarc, amelynek hátterében egy jól azonosítható, elvileg akár ki is védhető mechanizmus áll, hozzájárulhat ahhoz, hogy tényleg tanuljunk belőle.

Rosszabb a helyzet, ha ilyen kérdést fel sem teszünk, mert akkor nem születhet olyan belátás sem, ami valóban előremutató tanulság lehetne. Vagyis: hogyan lehettek ilyen hülyék Csernobilban? És mi vajon okosabbak lettünk volna? Érdekes módon a csernobili katasztrófa kapcsán nem vetődtek fel ilyesmi kérdések. Ebből adódóan nem született olyan elemzés sem a katasztrófához vezető gondolkodási hibákról, amely számunkra is fontos, érvényes tanulságokkal bír, és amiket nem lehet annyival lesöpörni az asztalról, hogy nem vagyunk atomreaktor-tervezők, -kezelők.

A balesetet követően nagyon sokáig erős volt a szovjet bürokrácia által nyújtott olvasat, amely az atomreaktor kezelői személyzetét hibáztatta: a balesethez vezető kísérlet során elemi hibákat vétettek, nem tartottak be egyértelmű működtetési utasításokat. Ezt a képet azonban a Nemzetközi Atomenergia Ügynökség (NAÜ) által 1992-ben kiadott, az 1986-os első értékelést (INSAG-1) felülbíráló második jelentése (INSAG-7) sok szempontból korrigálta: a végzetes hibák egy része egyáltalán nem a működtetési szabályok áthágásából fakadó elemi hiba volt. Voltak persze ilyenek is, de voltak komoly tervezési, felügyeleti, üzemeltetési hibák is. És ami még ott lappang a jelentésben: voltak olyan egyéni döntéshozatali hibák is, amelyek eleminek ugyan nem tekinthetők, viszont a balesethez vezető folyamatban többen is elkövették, ráadásul a szociálpszichológia szerint ez bármelyikünkkel megeshet! A következőkben két ilyen hibának, az alaptalan optimizmus és az elfogult feldolgozás hibáknak a balesetben játszott szerepét szeretném megmutatni.

 

Alaptalan optimizmus avagy „Ez vadkan?! Dehogy! Szelíd ez a disznó, bakker!”

A balesetet előidéző egyik jelenség a vészleállítás során gyorsan beengedett szabályozó rudak tervezési hibájából létrejövő gerjesztő hatás (positive scram effect). A hiba lényege, hogy a rudak ahelyett, hogy lassítanák, lelőnék a folyamatot, valójában még fokozzák is azt. A tervezési hibára utaló jelenség azonban már 1983 november-december óta, a csernobilihez hasonló elven működő Ignalinai Atomerőmű indítása óta ismert volt az erőmű vezető tervezője, Nyikolaj Dollezsal számára is. Dollezsal konstrukciós módosításokat és a üzemeltetési folyamatok megváltoztatását javasolta, azonban ezekből semmi nem lett. A Nemzetközi Atomenergia Ügynökség összegzése szerint azért nem történtek meg végül ezek a korrekciók, mert az az általánosan elterjedt vélekedés uralkodott a szakemberek körében, hogy soha nem állhat elő olyan helyzet, amikor ennek a gerjesztő hatásnak jelentősége lehetne. A konstruktőrök a legmagasabb szintekig osztották a nézetet, hogy az „RBMK típusú reaktorok extrém módon biztonságosak”. 

5612540377_30367f6ab9_z.jpg

A csernobili atomerőműben dolgozó személyzet egyik tagja

Azt a gondolkodási hajlamot, amit itt látunk, a szociálpszichológia az alaptalan optimizmus hibájának nevezi: a velünk kapcsolatos negatív események bekövetkeztét vagy a kockázataikat rosszul, nem reálisan ítéljük meg. Velünk egyáltalán nem fog megtörténni az a baj, aminek a statisztika alapján van esélye, hogy igen. Ez a gondolkodási hiba a csernobili RBMK típusú reaktorok esetében azt eredményezte, hogy elmaradt az alapos elemzés: vajon mégiscsak előállhat-e olyan helyzet, amikor van jelentősége a gerjesztő folyamatnak?

Érdemes felfigyelni arra, hogy az alaptalan optimizmus hiba, a kockázatok téves értékelésén túl információs vakságot is eredményez: „lelövi” azokat a folyamatokat, amelyek eredményeképpen információhoz juthatnánk arról, hogy tényleg indokolt-e optimizmusunk. Nem szánjuk rá azt a nagyon alapos munkát, mint amelyet akkor tennénk, ha az állna érdekünkben, hogy bebizonyítsuk: igenis előállhat olyan helyzet, amikor a szabályozó rudak fentebb leírt gerjesztő hatásának jelentősége lehet. 

Az alaptalan optimizmus gondolkodási hibához hasonló jelenséget egyébként a Janis-féle csoportgondolkodás is ismeri, ott a sebezhetetlenség illúziója a neve, és azt jelzi, hogy nem csupán egyének, hanem egész csoportok tehetik magukévá az irracionális kockázatértékelést és az ebből fakadó információs vakság hibáját. E gondolkodási hiba ilyen két különböző szintű megjelenése pedig arra irányítja a figyelmet, hogy mennyire átható hajlamról beszélhetünk.

5612554241_03acbe6fa8_z.jpg

Dr. Hans Blix, a Nemzetközi Atomenergia-Ügynökség főigazgatója, aki 1988 májusában látogatta meg a csernobili atomerőmű baleset helyszínét

A szovjet nukleáris ipar alaptalan optimizmusát – vagy sebezhetetlenségének illúzióját – az 1979-ben az Amerikai Egyesült Államokbeli Three Mile Islandben történt baleset sem kezdte ki. Az amerikai baleset elvileg a szovjet atomenergia program átvilágítását, felülvizsgálatát eredményezhette volna (még akkor is, ha a szovjet erőművek lényegesen más elgondolásra épültek, mint amerikai társaik) ‒ persze csak akkor, ha a szovjet nukleáris ipar nem rakja zárójelbe az egészet a „velünk ez nem történhet meg” felfogás alapján. Vlagyimir Aszmolov, a Kurcsatov Atomenergia Intézet Nukleáris Biztonság osztálya vezetőjének későbbi visszatekintését figyelembe véve, a Szovjetunióban azért lehetett minden tanulság nélkül könnyűszerrel félretenni a Three Mile Island-balesetet, mert az akkoriban érvényes felfogás szerint „a szovjet nukleáris ipar biztonságosságának kizárólagos záloga az, hogy… biztonságos”. Így aztán a balesetet az amerikai kapitalista gazdasági rendszer működésének, a biztonsági kérdések fölé kerekedő profitéhségnek tulajdonították.

 

Kedvenc álláspontunk önjáró tehetetlensége 

Ha kemény vagy elemi hibának az előírások megsértését tekintjük, akkor az olyan gondolkodási hibák, mint a megalapozatlan optimizmus vagy a sérthetetlenség illúziója, elsőre puha hibának tűnnek. Ezek a hibák azért puhák, hogy nehezebb tetten érni őket, hiszen nem egy előírás vagy szabály megsértését jelentik. Ráadásul elsőre kevésbé látszik a hiba súlya, jelentősége: a hiba következményei rendszerint csak késleltetve verik be a fejünket.

5395362798_341559c119_z.jpg

A csernobili atomerőmű 3-as blokkjának vezérlő terme

A NAÜ első csernobili jelentése elfogadta, hogy a kezelők már azzal megsértették az üzemeltetési szabályokat, hogy az atomerőművet a kísérlet indításához a 200 megawattos tartományban működtették, a 3200 megawattos üzemi teljesítmény durván 6%-án. Így az első jelentés szerint a kezelőszemélyzet elemi hibát vétett. A második jelentésben ezt visszavonták, mert kiderült, hogy nem volt olyan előírás, ami tiltotta volna az erőmű alacsony energia tartományban történő működtetését. Eszerint az elkövetett hiba komplexebb, nehezebben megragadható. Lássuk, mi is történt!

A baleset előtt egy órával, a kísérlet előkészítése során az erőmű teljesítményszabályzó rendszerének átkapcsolásakor a kezelők elvesztették uralmukat a folyamatok felett, a teljesítmény 500 megawattról 30 megawattra esett. Ilyen állapot előállítása egyáltalán nem szerepelt a kísérleti tervben. A kezelők számára rendelkezésre álló adatok alapján nem volt arra magyarázat, hogy mi történt. A teljesítmény megemelése érdekében további, a folyamatokat lassító szabályozórudat húztak ki, de így is csak 200 megawatton sikerült az erőművet stabilizálni és nem sikerült a teljesítményt feljebb tornázni. Emiatt kezdték meg a kísérletet az eredetileg tervezett 700 megawatt teljesítményszint helyett 200 megawatton. Ez az alacsony teljesítménytartomány azonban nem kevésbé veszélyessé tette a folyamatokat, hanem instabillá, kiszámíthatatlanná. Erről a lényegében tervezési sajátosságról, valamint a kapcsolódó tapasztalatokról az operátoknak nem volt tudomásuk, mert nem informálták őket, emiatt tehát nem hibáztathatók. Az viszont felróható, hogy két komoly figyelmeztető jelenségesen is átléptek. Az egyik az értelmezhetetlen, magyarázat nélkül maradt teljesítményesés. A másik, hogy az esést követően nem tudták az uralmukat teljes körűen visszaszerezni a berendezés felett, hiszen nem tudták az eredetileg kijelölt 700 megawattos kísérleti teljesítményszintet elérni. 

Az a gondolkodási hiba, amit itt látunk, a megerősítő és aláásó információk értelmezésével kapcsolatos, és a megerősítési torzítás jelenségében találjuk meg a helyét a megismerés pszichológiájában. A hiba lényege, hogy egyoldalúan keressük, értelmezzük és hívjuk elő emlékezetünkből a meglévő nézeteinket alátámasztó információkat. Mint látható, e hajlamunk három különböző információfeldolgozási egyoldalúságunkat is magába kebelezi; én most az alátámasztó és aláásó információk értelmezésében mutatkozó elfogult feldolgozás hibáját szeretném előtérbe állítani. (Az összeesküvés-elméletek kapcsán részletesebben foglalkoztam a megerősítő információk szelektív keresésének problémájával.) 

Az elfogult feldoldolgozás lényege, hogy az objektíve ugyanolyan súlyú alátámasztó vagy aláásó bizonyítékokat részrehajló módon értékeljük: az alátámasztókat erősnek fogadjuk el, az aláásókat pedig gyengének. A mellettünk szólók megerősítenek bennünket, az ellenünk szólók pedig alig hatnak ránk.

5612554949_d21b12e0ef_z.jpg

A szovjet tudósok és a Nemzetközi Atomenergia Ügynökség sajtótájékoztatója Bécsben 1986 augusztus végén, a csernobili atomerőmű baleset jelentésének elkészítése idején. A képen jobbról a második az HBO sorozatában is megszemélyesített Legasov

 

Besenyő Pista bácsinak mindig igaza van

Az általam élesített leírás alapján persze még mindig abszurdnak tűnhet, hogy két ilyen fajsúlyú figyelmeztető jelen átléptek az erőmű kezelői. Talán segít jobban elfogadni az elfogult feldolgozás (biased assimilation) jelenségét egy kísérlet, amelyben a Kennedy-gyilkosság kapcsán vizsgálták a kiinduló elfogultságok szerepét. A kísérleti személyek egy része eredetileg a magányos elkövető elméletben hitt, azaz abban, hogy Oswald egyedül tervelte ki és követte el Kennedy elnök lelövését. Más részük pedig a gyilkosság összeesküvés változatát vallotta magáénak: eszerint az elkövető, Oswald valamilyen érdekcsoport megbízásából, esetleg segédletével tevékenykedett. 

A kísérlet keretében olyan szöveget adtak mindkét csoportnak, amely ugyanolyan számú és szerkezetű pro és kontra bizonyítékot foglalt magában: 9 érv a magányos elkövető, 9 pedig a bérgyilkos elméletet támasztotta alá. Azt vizsgálták, hogy ezt az összességében semleges bizonyítékhalmazt hogyan dolgozzák fel a résztvevők: hogyan értékelik a bizonyítékok erősségét, hogyan változtatja meg álláspontjukat saját bevallásuk szerint, illetve hogyan változik az meg a mérések szerint? 

Jacqueline Kennedy and John F. Kennedy in Zapruder Film of Kennedy Assassination (1963)

Jacqueline és J.F. Kennedy az autóban Kennedy meggyilkolásának napján 

A vizsgálat arra az eredményre vezetett, hogy mindenki saját kiindulási elméletét látta igazolva: a magányos elkövető elméletet hívők azt, hogy Oswald egyedül dolgozott, a konteóhívők azt, hogy megbízásból. Tetten érhető volt, hogy a bizonyítékokat részrehajlóan értelmezték, értékelték, mindenki a saját elméletét bizonyító részhalmazt tartotta erősebbnek. Még meglepőbb volt, hogy az összességében semleges bizonyítékhalmaz meg is erősítette alapállásukat: elméletüket az eredetinél sokkal jobban alátámasztottnak, erősebbnek, szilárdabbnak vélték.

Az iménti kísérlet jól mutatja, milyen erővel gyűri maga alá kedvenc álláspontunk a neki nem tetsző információkat, és erősíti fel a neki kedveseket. Így talán könnyebb értenünk, miért tartották fenn a csernobili operátorok azt a vélekedésüket, hogy minden rendben van és léptek át azokon a jeleken, hogy valami komolyan nem stimmel.

A megismeréspszichológia azt mondja, hogy egy kicsit mindannyian Besenyő Pista bácsik vagyunk: annyiszor van igazunk, ahányszor csak akarjuk. Abban, hogy ez így van, nagy szerepet játszik az alátámasztó és aláásó információk elfogult feldolgozása. Persze igazából senki nem akar Besenyő Pista bácsi lenni. Ehhez az első lépés, hogy komolyan vegyük és tudatában legyünk a bemutatott problémának, mert még ekkor is kutya nehéz lesz a tudás alkalmazása, a hiba kivédése.

A megismeréspszichológia azt is mondja, hogy pont annyira vagyunk gyarlók, mint a csernobili atomerőmű tervezői, üzemeltetői, kezelői. Hogy önmagában semmi garancia nincs arra, hogy mi hasonló helyzetekben jobban teljesítenénk. Ha eltartjuk magunktól Csernobilt, mint amelynek döntési helyzeteivel nekünk átlagembereknek nincs dolga, akkor nem sikerül olyan tanulsággá formálni a katasztrófa üzenetét, amelyek segíthetnének, hogy saját fajsúlyos döntéseinkben okosabban legyünk — és legalább ezzel egy leheletnyi értelmet adjunk az áldozatok amúgy értelmetlen halálának. Ha megrázott bennünket az HBO minisorozata, akkor az a dolgunk, hogy tanulságait, akár a fentieket is, saját életünkre vonatkoztassuk.

 

UPDATE: Papucsban a Teraszon jelzése alapján positive sram effect javítva positive scram effectre. Köszönjük a jelzést!

A cikk megírásához köszönettel tartozom az inspirációért Gyarmathy Ákosnak, Margitay Tihamérnak és Pázmándi Kingának.

Források: 

  • Esser, James K; Lindoerfer, Joanne S. (1989). “Groupthink and the space shuttle challenger accident: Toward a quantitative case analysis.” Journal of Behavioral Decision Making, 2(3), 167-177.
  • International Nuclear Safety Advisory Group (1992): The Chernobyl Accident: Updating Of INSAG-1: INSAG-7. A report by the International Nuclear Safety Advisory Group, Safety Series No. 75-INSAG-7, International Atomic Energy Agency: Vienna. https://www-pub.iaea.org/MTCD/publications/PDF/Pub913e_web.pdf
  • Janis, Lester I. ( 1971). "Groupthink", Psychology Today. 5 (6): 43–46, 74–76.
  • McHoskey, John W. (1995): “Case Closed? On the John F. Kennedy Assassination: Biased Assimilation of Evidence and Attitude Polarization”, Basic and Applied Social Psychology, 17:3, 395-409, DOI: 10.1207/s15324834basp1703_7
  • Moorhead, Gregory; Ference, Richard; Neck, Christopher P.: “Group Decision Fiascoes Continue: Space Shuttle Challenger and a Revised Groupthink Framework”, June 1991. Human Relations 44(6):539-550, DOI: 10.1177/001872679104400601
  • Potter, William C. (1990): Soviet Decision Making For Chernobyl: An Analysis of System Performance and Policy Change. National Council For Soviet and East European Research, https://www.ucis.pitt.edu/nceeer/1990-802-12-Potter.pdf

 
Képek forrása:

Vendégszerzőnk, Tanács János, a Neumann János Egyetem Menedzsment és Üzleti Kommunikáció Tanszékének tanszékvezető egyetemi docense. Tudományos érdeklődési területei közé tartozik a Bolyai-geometria megismeréstörténete, valamint a kríziskommunikáció és a sajtó-helyreigazítási perek érveléselméleti-retorikai vonatkozásai. Az utóbbi időszakban a Challenger-katasztrófa érveléstechnikai, tárgyalástechnikai és döntéselméleti tanulságait kutatja.

Szólj hozzá

atomenergia érvelés csernobil döntéshozatal